Usage médical de la kétamine – Résumé et retranscription de la conférence du Pr Jollant
Le 13 décembre 2025, le professeur Fabrice Jollant tenait une conférence au Congrès Français de la Psychiatrie intitulée "La kétamine racémique à l’hôpital : pour qui, pour quoi, comment ?"
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Lors de cette conférence, le Pr Jollant présente la kétamine racémique intraveineuse (IV) comme traitement de la dépression résistante et de la crise suicidaire, hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Selon lui, malgré plus de 60 ans de recul et son inscription sur la liste OMS des médicaments essentiels, la kétamine reste sous-utilisée en France, alors que de nombreux pays l’emploient pour ces indications car elle a fait ses preuves et que des recherches sont en cours sur d’autres indications thérapeutiques. Il distingue clairement la kétamine racémique IV de l'eskétamine (Spravato), qu'il juge moins efficace.
Concernant la crise suicidaire, une étude KETIS de 2022 menée par le Dr Abbar montre des résultats impressionnants : avec un protocole de 2 perfusions de 0,5 mg/ kg sur 40 minutes à 24 heures d’intervalle, est observé la rémission complète des idées suicidaires dès la fin de la première perfusion chez 40% de 156 patients à haut risque hospitalisés. Au troisième jour (donc après les deux perfusions), la rémission complète est observée chez 63% des patients et l’effet se maintient puisque ce chiffre monte à 70% après 6 semaines. Dans cette étude, on observe une très bonne tolérance avec 10% de dissociation, 10% de sédation, pas d’hypomanie ni de symptômes psychotiques. À noter que l’eskétamine intranasale (IN) ne semble pas fonctionner dans la crise suicidaire (études Janssen non significatives).
Dans la dépression résistante, le niveau de preuve est apporté par de multiples méta-analyses, dont celle de Bhaji publiée en 2022. Dans une méta-analyse publiée par le Pr Jollant et son équipe, toujours en 2022, des études observationnelles, l’efficacité du traitement en conditions “réelles” est confirmée, avec 45% de réponse au traitement, 30% de rémission des symptômes. Comparativement, la kétamine racémique IV est au moins aussi efficace que l’électroconvulsivothérapie (ECT) mais plus rapide et mieux tolérée. Elle se révèle également plus efficace que l’eskétamine IN et que l’aripiprazole, et classée parmi les 4 traitements les plus efficaces pour cette indication thérapeutique, avec l’ECT, le theta burst stimulation (TBS) et la repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).
Est ensuite présenté un protocole de prise en charge de ces deux indications. Dans le cadre de la crise suicidaire, jusqu’à 2 perfusions à 24 heures à une dose de 0,5 mk/ kg sur 40 minutes ; deux tiers des patients auront une très bonne réponse. Dans le cadre de la dépression résistante, on distingue deux phases : induction et maintenance. Dans la phase d’induction, 6 perfusions sur 3 semaines à raison de 2 par semaine, toujours avec la même dose de 0,5 mg/ kg sur 40 minutes. Si la réponse est insuffisante, il est possible d’augmenter la dose à 0,75 mg/ kg (avec un maximum de 1 mg/ kg, mauvaise tolérance au-delà). Le protocole doit être arrêté s’il on n’observe pas de réponse au bout des 6 semaines. Dans la phase de maintenance, 1 perfusion par semaine pendant 4 semaines, puis un espacement progressif des perfusions selon la réponse du patient. Certains nécessiteront un traitement au long cours qui peut s’entendre au rythme d’une perfusion par mois.
Pour lutter contre les obstacles à la prescription observés, le Pr Jollant a travaillé avec la Société Française des Anesthésistes-Réanimateurs (SFAR) qui a publié en juillet 2025 une série de préconisations avec les messages clés suivants : la présence d’un anesthésiste n’est pas nécessaire aux doses utilisées, il n’y a pas de risque vital en dehors d’une insuffisance cardio-respiratoire sévère, la prise en charge est possible en hospitalisation complète ou de jour, avec une simple surveillance cardio-respiratoire et un ECG pendant et une heure après la perfusion. Dans le cadre réglementaire, un dossier de cadre de prescription compulsionnelle (CPC) a été déposé à l’Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) pour la crise suicidaire dont la réponse est attendue en 2026. Actuellement, la prescription se fait hors AMM avec le consentement du patient.
À court terme, les traitements proposés semblent très bien tolérés et sans risque : les effets dissociatifs et sédatifs sont transitoires (ils disparaissent dans les 2 heures), les nausées et les vertiges sont rares. À long terme, les données sont rassurantes malgré la surveillance nécessaire : le risque d’abus est très faible en environnement thérapeutique contrôlé, les troubles cognitifs sont extrêmement rares, les problèmes urinaires ne sont pas observés aux doses thérapeutiques et une surveillance hépatique est recommandée sur le long court. Enfin, le coût d’un tel traitement est négligeable (0,5€ par perfusion) par rapport à l’eskétamine, retirée l’APHP pour cette raison.
En conclusion, le Pr Jollant recommande d’utiliser la kétamine racémique IV, notamment avant les ECT dans la dépression résistante et sans attendre une résistance extrême (2 à 3 antidépresseurs essayés suffisent).
Vous pouvez consulter la retranscription complète de l’intervention du Pr Jollant en étant connecté avec votre profil membre ou en cliquant ci-dessous.
Retranscription de la conférence
Introduction et modération par Serena Romani. Les propos des intervenants ont été adaptés pour une meilleure compréhension au format écrit, sans altérer leur sens.
– Bonjour à tous, on va commencer. Merci d’être venus de bonne heure ce samedi matin pour assister à cette rencontre avec l’expert. Pour cette session, nous avons l’honneur d’accueillir le professeur Fabrice Jollant, professeur de psychiatrie à l’Université Paris-Saclay et à l’Hôpital Paul Brousse de l’APHP, chercheur en suicidologie et président de l’Union Nationale de Prévention du Suicide. Fabrice, vous allez nous présenter une session passionnante sur une molécule que moi j’affectionne beaucoup, la kétamine. Cette molécule qui à l’origine était utilisée comme anesthésiant, a bénéficié d’un repositionnement médicament dans différents domaines : la douleur aiguë, la douleur chronique, ou plus récemment, la dépression résistante, notamment avec l’arrivée de l’eskétamine sur le marché. Vous parlerez ici principalement de kétamine racémique. Je vous laisse la parole.
– (01) Merci beaucoup, Serena. Je vais commencer par quelques diapositives pour fixer l’état des connaissances sur la kétamine. Je voudrais que ce soit une présentation très pratique, mais on a besoin de montrer l’état des connaissances scientifiques. Et comme vous l’avez dit, je vais surtout parler de kétamine racémique intraveineuse ; je me permettrai de le rappeler régulièrement parce qu’il y a souvent une confusion avec la eskétamine et j’ai quelques arguments pour penser que ce n’est pas la même chose sur le plan de l’efficacité.
(02) Je n’ai pas de conflit d’intérêt sinon que j’ai écrit le dossier qui a été soumis à l’ANSM pour une demande de cadre de prescription compassionnelle (CPC) pour la kétamine racémique dans la crise suicidaire, j’en dirai un mot tout à l’heure ; et j’ai également participé à l’écriture des préconisations de la SFAR, la Société Française d’Anesthésie-Réanimation sur l’utilisation de la kétamine en psychiatrie dont je parlerai également. C’était un moment important pour libérer la pratique de la kétamine en psychiatrie.
(03) Et puis, un avertissement : je vais parler d’une utilisation hors AMM de la kétamine racémiques IV, il n’y a absolument pas d’autorisation de mise sur marché dans les indications qui seront discutées aujourd’hui.
(04) Première diapositive pour préciser un point essentiel : la kétamine n’est plus une innovation thérapeutique depuis longtemps. Elle a plus de 60 ans, et ça c’est important de le rappeler : on a beaucoup de recul sur cette molécule, qui a été créée par les laboratoires Parke Davis aux États-Unis en tant que dérivé de la phencyclidine et utilisée, d’abord comme anesthésique, puis comme antalgique. La kétamine est toujours utilisée dans ces deux indications.
Dès les années 70, il y a un usage récréatif qui se développe, les usagers recherchent un effet dissociatif, et c’est dans le cadre de cet usage récréatif qu’un certain nombre de personnes précisent qu’elles ont été guéries, ou en tout cas, se sentent beaucoup mieux sur le plan de la dépression, alors même que les antidépresseurs ne fonctionnaient pas. Il y a des premières utilisations cliniques qui vont beaucoup rechercher les effets dissociatifs. A cette époque, l’idée est que la dissociation est essentielle au mécanisme. Aujourd’hui, on pense que ce n’est plus le cas. Et puis, on voit apparaître des modèles animaux dès les années 70 et on commence à détecter des propriétés qui semblent similaires aux effets des antidépresseurs.
Dans les années 80-90, on découvre les mécanismes pharmacologiques, et en 1985, la kétamine, surtout dans l’indication douleur et anesthésie, est mise sur la liste des 100 médicaments essentiels de l’OMS parce qu’elle est très efficace et elle a une très bonne sécurité d’emploi, c’est important de le rappeler.
Dans les années 2000-2010, on commence à étudier ses effets antidépresseurs avec des études randomisées contrôlées. La première grande étude, c’est Berman qui publie en 2000. En 2019, la eskétamine – le Spravato – est approuvée par la FDA puis par l’Agence Européenne pour la dépression résistante en adjonction d’un autre antidépresseur.
Quelles seront les années 2020 ? Probablement celles d’un usage plus généralisé, c’est vraiment l’objectif de cette présentation. Je pense qu’on n’utilise pas assez la kétamine en France, alors que dans d’autres pays elle est utilisée de manière beaucoup plus importante, avec parfois des cliniques spécialisées qui se sont ouvertes. Et puis la question d’une utilisation de la kétamine pour faciliter la psychothérapie, un peu à la manière des psychédéliques, avec la psychothérapie assistée par psilocybine, par exemple.
(05) Tout petit mot de pharmacologie : deux diapositives très brèves pour rappeler que par définition la kétamine racémique a deux énantiomères, R et S. Il est très possible que les deux énantiomères n’aient pas les mêmes fonctions ni moléculaires ni même comportementales, ils ne sont pas interchangeables. C’est une molécule qui a un métabolisme essentiellement hépatique par cytochrome P450, un pic plasmatique à 180 minutes aux doses où on l’utilise, c’est-à-dire de 0,5 mg/ kg sur 40 minutes. Et puis surtout, la kétamine conduit à des métabolites actifs qui sont probablement des mécanismes d’action très importants de la kétamine. Ces métabolites ont une élimination plasmatique beaucoup plus lente que la kétamine, et pour ajouter un peu de complexité, il est possible qu’ils aient un effet différent selon qu’ils proviennent de l’énantiomère R ou S.
(06) Vous voyez donc une grande complexité chez cette molécule, également par ces cibles d’action. Ce que vous avez appris, c’est que la kétamine est un antagoniste des récepteurs glutamatergiques NMDA qui se trouvent sur l’interneurone GABA, qui est un frein de la transmission glutamatergique. En bloquant le frein, ça libère la transmission glutamatergique. Mais ce n’est très clairement pas le seul mécanisme d’action de la kétamine et de ces métabolites ; il y a aussi des actions au niveau du BDNF en post-synaptique et au niveau de multiples neurotransmetteurs monoaminergiques et peut-être aussi opioïdes, c’est plus discuté. C’est une molécule sale, la kétamine. Ce sont les molécules qu’on aime en psychiatrie ; le lithium est une molécule sale avec de nombreuses actions, la clozapine aussi, sont des molécules très efficaces avec plein d’actions différentes et c’est vrai aussi de la kétamine racémique.
(07) Je vais parler très brièvement des deux grandes indications en psychiatrie pour lesquelles on a un très bon niveau de preuve : c’est la crise suicidaire et le trouble dépressif résistant. Il y a d’autres indications à l’essai, je n’en parlerai pas aujourd’hui mais pour que vous le sachiez, il y a eu des publications avec l’état de stress post-traumatique, il y a une toute petite méta-analyse qui a l’air d’aller dans le bon sens ainsi que le TOC. Il y a d’autres études qui arrivent dans le trouble d’usage de l’alcool, qui était un objet de recherche déjà dans les années 60-70, au tout début de l’utilisation de cette molécule, il y a une publication ou deux dans le trouble de personnalité borderline, etc. Il y aura à l’avenir d’autres indications qui seront testées avec des rapports de cas, et j’espère, des essais randomisés et contrôlés. On va se focaliser sur ces deux indications, la crise suicidaire pour commencer.
(08) On a la chance d’avoir une grande étude française qui a été publiée en 2022 dans le British Medical Journal, une étude KETIS menée en France dans sept centres, dont le chercheur principal était le docteur Mocrane Abbar, qui travaille au CHU de Nîmes. C’est une étude avec un financement public, c’est important de le rappeler, un PHRC-National.
(09) Cent cinquante-six patients hospitalisés, à haut risque de suicide ont été inclus et randomisés pour recevoir ou la kétamine à 0,5 mg/ kg ou un placebo. C’est un traitement d’adjonction. Et dans ce protocole, il avait été décidé de faire deux perfusions à 24 heures d’intervalle. Le critère principal de jugement, et c’est important, n’était pas la réduction des idées suicidaires mais la rémission. L’objectif, c’était vraiment de savoir si les gens n’avaient plus d’idées suicidaires, vouloir que les idées suicidaires disparaissent totalement. Les résultats au troisième jour sont très, très impressionnants. Les petites flèches en bas, ce sont les perfusions à T0 et à 24 heures. En bleu, vous avez le groupe kétamine, et en jaune pointillée, c’est le groupe placebo. Et ce qui est représenté, c’est le taux de rémission d’idées suicidaires. À la fin de la première perfusion, 40% de ces patients très suicidaires – 90% d’entre eux avaient fait une tentative de suicide – n’ont plus du tout d’idées suicidaires à la fin des 40 premières minutes de perfusion. C’est très impressionnant, on n’a pas beaucoup de résultats comme ça en pharmacologie, en psychiatrie. Et cet effet se maintient, même augmente, puisqu’à 72 heures, c’était le point d’évaluation principal, un peu plus de 60% des patients ayant reçu la kétamine, soit deux perfusions, qui sont en rémission d’idées suicidaires. C’est beaucoup moins dans le groupe placebo : à la fin de la première perfusion on est à peine à 5% et puis ça va monter tout doucement jusqu’à une trentaine de pourcent de patients en rémission totale à J3.
(10) Est-ce que cet effet se maintient ? La réponse est oui. En tout cas, pour les six premières semaines, qui est la durée d’évaluation de cette étude, le groupe kétamine se maintient très largement, on est autour de 70% de rémission à la sixième semaine. Et tout doucement, le groupe placebo s’améliore, puisqu’on s’occupe d’eux, ils sont hospitalisés, et progressivement, ils vont mieux. Et donc à la fin, il n’y a pas de différence entre les deux groupes, pas parce que le groupe kétamine a échoué dans ces six premières semaines mais parce que le groupe placebo s’est amélioré comme attendu.
(11) Ce qui est intéressant, c’est finalement pourquoi ça marche. Je ne vais pas parler de mécanismes biologiques, mais un des mécanismes psychologiques qui a été suspecté, c’est un effet sur la douleur psychologique. Et c’est ce qu’on a montré dans ce papier, puisqu’on trouve que l’effet entre la kétamine et le changement d’idées suicidaires à J3 semble médié par le changement dans la douleur psychologique, qui était mesurée par cet outil développé il y a quelques années à Montpellier puis validé, qui est une échelle visuelle analogique : on mesure d’abord la douleur physique, puis la douleur psychologique, puis les idées suicidaires avec trois questions très simples : quel est votre niveau de douleur psychologique actuellement ? Au cours des 15 derniers jours ? Et le maximum au cours des 15 derniers jours ? Les patients indiquent par un trait dans le rectangle leur niveau de douleur et on montre qu’ils ont des hauts niveaux de douleur psychologique à l’arrivée et que c’est c’est influencé par la kétamine et très associé aux idées suicidaires. Ce qui valide finalement ce qui est dit depuis longtemps en suicidologie mais qui restait quand même très théorique et conceptuel, c’est que les gens ne veulent pas mourir et veulent arrêter de souffrir. Quand on arrête la souffrance psychologique, les idées suicidaires peuvent s’arrêter brutalement, vous voyez, en 40 minutes de perfusion. C’est donc une sorte de démonstration psychologique de ce concept où la douleur psychologique est au cœur du processus suicidaire.
(12) C’est un traitement qui est très bien toléré. Dans cette étude, il y avait 10% de sédation, 10% de dépersonnalisation, déréalisation, peu de nausée, de vertiges, pas d’hypomanie. Il y avait des patients qui souffraient de troubles bipolaires : l’effet chez eux était particulièrement marqué. Dans ce sous-groupe de patients souffrant de troubles bipolaires, il y avait un fort effet kétamine, plus fort que la moyenne, et un effet placebo plus faible que la moyenne de l’effet placebo tous groupes confondus. Donc ça marche très bien dans le trouble bipolaire. Ça a marché moins bien pour des raisons pas très claires dans le trouble dépressif, peut-être qu’il fallait plus de perfusions ou une plus forte dose. Et on avait également un groupe de gens qui souffraient d’un trouble affectif, ni bipolaire, ni unipolaire, comme on le voit beaucoup chez les patients suicidaires, il n’y a pas forcément un diagnostic très, très clair et ça marchait aussi de manière quasiment significative. Donc dans cette étude : pas d’hypomanie, pas de symptômes psychotiques et pas d’augmentation des idées suicidaires après la perfusion, des choses qui ont été décrites parfois et qu’on voit d’ailleurs avec les antidépresseurs aussi.
(13) On a fait une revue de la littérature en 2023, il y en a eu beaucoup d’autres, certaines plus récentes. En 2023, on avait identifié 12 études randomisées contrôlées, dont la réduction des idées suicidaires était l’objectif principal, et 14 études randomisées contrôlées pour lesquelles c’était un objectif secondaire. À travers toutes ces études, la balance bénéfice/ risque était quand même très favorable dans les 72 premières heures avec une ou deux perfusions de kétamine racémique intraveineuse à 0,5 mg/ kg sur 40 minutes. Je me répète un petit peu mais c’est vraiment le chiffre à retenir. Après 72 heures, le bénéfice est moins clair par rapport au placebo, essentiellement parce que le groupe placebo s’améliore. Et ça, c’est important de le garder en tête : quand on s’occupe des gens suicidaires, quel que soit le traitement qu’on donne, ils vont quand même aller mieux, on refait du lien social, on redonne de l’espoir, on propose des solutions. Et ça, c’est important aussi à garder en tête, ce n’est pas que la kétamine.
Un point que retrouve aussi cette revue littérature et qui a été démontré par d’autres études et méta-analyses, c’est que le Spravato, la eskétamine intranasale, ne fonctionne pas dans la crise suicidaire. Pour des raisons qui ne sont pas claires, est-ce que c’est le mode d’administration qui fait que l’absorption est beaucoup moins bonne ou beaucoup plus instable que la perfusion intraveineuse, ou est-ce que c’est le choix de l’énantiomère S – la eskétamine, c’est l’énantiomère S uniquement. Est-ce qu’il faut avoir le R ? Est-ce que le R seul fonctionne ? Les études commencent à arriver avec la R-kétamine. Janssen a fait de très belles études avec la eskétamine, avec beaucoup de sujets très bien caractérisés, plusieurs mesures d’idées suicidaires, aucune n’est jamais sortie significative. Dans la crise suicidaire, c’est la kétamine racémique intraveineuse qui fonctionne.
Je n’essaie pas de vous vendre l’idée que coller une perfusion ou deux à un patient, ça règle tous les problèmes. Vous l’avez vu, c’est un antalgique, ça réduit très vite la souffrance psychologique, ça réduit très vite les idées suicidaires, et ça nous donne des possibilités de travailler dans de bien meilleures conditions. Ça n’est pas négligeable et ça peut remplacer chez beaucoup de patients le recours à des traitements beaucoup plus lourds, comme avec des tonnes de Tercian ou de benzodiazépine. Alors, effectivement, on le fait depuis longtemps en psychiatrie. Certains endroits où je travaillais à Montpellier pratiquent encore la sédation. On fait dormir les gens ; on n’a pas un niveau de preuve très élevé, mais en pratique, on voit bien que ça a pu aider beaucoup de gens, peut-être avec le même mécanisme. Si on ne cherche pas à les faire dormir, souvent, on cherche à les “tasser” un peu. C’est extrêmement déplaisant pour les patients, les familles et puis pour les soignants. Il y a zéro niveau de preuve, et c’est potentiellement dangereux avec un risque de chute ou de fausse route. Avec la kétamine, on a un traitement qui est très bien toléré avec des effets secondaires très rares et très temporaires, qui peut fonctionner chez pas mal de monde.
(14) Il y a beaucoup de choses qu’on pourrait dire et peut-être qu’on aura des questions sur le sujet. Je voudrais passer sur la deuxième grande indication en psychiatrie qui est le trouble dépressif résistant pour lequel là, on a beaucoup, beaucoup d’études, et un haut niveau de preuve. La dépression résistante dans les études est souvent définie comme l’absence de réponse à au moins deux antidépresseurs bien conduits ; souvent les patients ont même eu trois antidépresseurs, ou on a aussi augmenté le traitement antidépresseur par un antipsychotique. Il y a plusieurs méta-analyses, je cite celle de Bahji en 2022, qui ont clairement montré un bénéfice, un effet supérieur de la kétamine racémique sur le placebo ou sur un groupe contrôle, souvent le midazolam, en terme de taux de réponse et de rémission. Dans l’étude de Bahji, il y a 36 études randomisées contrôlées, la plupart avec la kétamine intraveineuse, quelques-unes avec le Spravato ou une forme orale ou intramusculaire mais c’est beaucoup plus rare. En 2022, il y a notre méta-analyse qui s’est intéressée aux études observationnelles, donc en vie réelle pour comprendre si ça se passe toujours pareil ou si ce sont tout à fait les mêmes patients ? On sait bien que non, mais cette étude nous dit qu’il y a quand même 45% de réponse, 30% de rémission avec une taille d’effet très importante. Les patients s’aggravent rarement durant le traitement et il ne semble pas y avoir trop de perte d’effet au cours du temps.
(15) Une étude publiée cette année basée sur cinq études randomisées contrôlées suggère que la kétamine est au moins aussi efficace que les ECT en termes de rémission et de risque de rechute dans la dépression résistante, avec un effet qui est quand même plus rapide pour la kétamine, parfois dès les premières 24 heures et un profil de tolérance très différent. On peut se demander si la kétamine est efficace, est-ce que la kétamine pendant l’anesthésie pour les ECT améliore l’effet ? Il y a une étude qui a montré que non, il est possible que l’effet des ECT ne permettent pas à la kétamine de rajouter un bénéfice quelconque. Une étude suggère également que la kétamine en adjonction à un antidépresseur, a un effet supérieur à une augmentation des antidépresseurs par antipsychotique ou stabilisateur de l’humeur.
(16) Ça, c’est une méta-analyse en réseau qui n’a donc pas comparé directement les molécules, il y en a très peu qui font ça, mais qui a regardé si la kétamine intraveineuse pourrait être supérieure à la eskétamine intranasale, à l’aripiprazole et au placebo – ça on le sait déjà. Trois choses ont été mesurées : d’abord, le taux de réponse – le taux de réponse dans cette méta-analyse pour la kétamine intraveineuse est supérieure à celui de la eskétamine intranasale, de l’aripiprazole et donc du placebo, la tolérance qui était mesurée par le nombre de sorties d’études pour effets secondaires – tout à fait similaire entre ces trois groupes, c’est une molécule qui est bien tolérée, et l’acceptabilité, mesurée par la sortie d’études toutes raisons confondues – meilleure pour la kétamine intraveineuse par rapport aux autres molécules.
(17) Autre méta-analyse publiée dans New York Psychopharmacology cette année, cette fois-ci ils ont regardé toute une série de traitements, réponse versus placebo, au travers de près de 70 études randomisées contrôlées. En termes de réponse et de rémission, quatre traitements ressortent très nettement : les ECT, le Theta burst stimulation, la rTMS et la kétamine. Pour la réponse, se rajoutait notamment l’aripiprazole. Il n’y a pas beaucoup de traitements qui ressortent clairement en deuxième ou troisième ligne de traitement dans les dépressions résistantes, la kétamine en fait partie, pourquoi se priver de l’utiliser ?
(18) L’effet semble se maintenir, comme le dit cette revue de la littérature. Il n’existe pas énormément de données au long cours, c’est une des grandes limites. Et dans cette étude basée sur trois études randomisées contrôlées, huit études ouvertes, des séries de cas, l’effet semble se maintenir au moins sur un an. Il y a peu d’observations de la tachyphylaxie, la perte d’effets. Et la grande crainte, c’est-à-dire qu’apparaîtraient des effets secondaires avec la répétition des prises – les troubles cognitifs, l’abus de substance, les problèmes rénaux-urinaires décrits chez les gros consommateurs de kétamine qui sont généralement des polyconsommateurs et qui l’utilisent à des doses bien plus élevées que ce que nous faisons – ces effets semblent extrêmement rares dans un cadre thérapeutique contrôlé à ces petites doses.
(19) Voilà une autre étude qui questionne le risque d’abus de kétamine. C’est vrai qu’on parle beaucoup de l’usage problématique de la kétamine. De plus en plus de rapports sont faits et à raison. Mais jusqu’à présent, que ce soient les études précliniques ou les études cliniques, le risque d’abus de cette molécule reste très faible. Au niveau clinique, il y a très peu d’arguments mais ce sont toujours des données rétrospectives. Certains pays soignent des patients par kétamine depuis 10 ou 15 ans, on a beaucoup de retard en France. De très nombreux patients ont été soignés par kétamine. En Amérique du Nord, il y a les cliniques de kétamine et il n’y a aucune preuve d’augmentation du risque d’abus.
(20) Il y a possiblement des effets hépatiques comme l’a souligné cette étude publiée cette année. Il ne s’agit pas forcément d’un risque très grave, surtout de cytolyses hépatiques via l’augmentation des marqueurs biologiques. Lorsqu’il y a une prise au long cours, des études de surveillance sont faites, donc des études d’association, on ne se sait pas vraiment si la kétamine est en cause. Mais en comparant avec l’acétaminophène, c’est-à-dire le paracétamol, il y a un petit risque augmenté. Il faut surveiller le foie au long cours.
(21, 22) La kétamine en pratique : il y a, je pense, un certain nombre d’obstacles à l’utilisation de la kétamine en général en France. C’est mon sentiment personnel depuis que je parle de la kétamine. Je suis toujours surpris qu’autant de gens ne connaissent pas la littérature sur le sujet ou n’en aient jamais entendu parler. Il n’est jamais trop tard. Il y a aussi une grande crainte d’épidémie d’abus de kétamine. Il y a très peu d’arguments pour ça, même s’il y a une augmentation des usages problématiques avec un gros effet loupe médiatique. Enfin, beaucoup sont gênés avec une prescription hors AMM, alors même que nous prescrivons régulièrement hors AMM sans nous soucier, mais avec l’idée que c’est une molécule compliquée à utiliser, en plus hors AMM, ça ferait trop. Je remercie le docteur Élie Winter qui était président à l’époque du Conseil National des Professionnels de Psychiatrie d’avoir favorisé la soumission d’un dossier de CPC à l’ANSM. On pourrait donc avoir en France, en 2026, une indication officielle, un cadre de prescription compassionnelle : il faudrait inscrire votre patient et vous pourriez le prescrire pour crise suicidaire de manière tout à fait officielle. Ce n’est pas pour le moment pour le trouble dépressif résistant, même si les laboratoires de génériques français qui le produisent pour les anesthésistes commencent à se dire que ça pourrait être intéressant de déposer un dossier d’AMM. Et puis le dernier frein souvent entendu, c’est qu’il faut un anesthésiste pour prescrire la kétamine.
(23) On a travaillé avec la Société Française d’Anesthésie-Réanimation qui a sorti en juillet 2025 des préconisations. Si vous tapez sur Google “SFAR, kétamine, psychiatrie”, vous allez trouver le document, un document court et un document long. Le document court nous dit très simplement, aux doses utilisées, il n’y a pas de risque vital. Finalement, le seul risque, c’est de se tromper dans les doses en préparant la perfusion. C’est un vrai risque mais qui n’est pas propre à la psychiatrie ni à la kétamine. Si les patients ont des insuffisances cardiovasculaires ou respiratoires très sévères, évidemment, ça n’est pas à faire en psychiatrie. Les anesthésistes pourront le faire en salle de réveil, il n’y a pas de problème. Pour le patient tout venant, il n’y a pas de risque vital, ça peut être fait en psychiatrie au sens large. C’est toujours en hospitalisation complète, mais hôpital de jour, par exemple, ça marche, et pas besoin d’un anesthésiste. Si vous êtes empêché pour cette raison de faire la kétamine, sortez les préconisations de la SFAR. Il suffit de faire une petite formation de base du personnel et un petit protocole de surveillance comme pour tous les traitements.
(24) Voici une petite proposition de protocole. Les contre-indications classiques de l’utilisation de la kétamine sont l’hypersensibilité à l’un des composants, l’historique récent d’AVC, l’insuffisance cardiaque sévère, l’hypertension artérielle sévère, l’éclampsie, l’hypertension de la grossesse. Il n’y a pas une contre-indication absolue chez les adolescents ou les sujets âgés, on a peu de données, ou en cas d’usage problématique de substances, en dehors évidemment de la kétamine. Dans le trouble psychotique, il faut être quand même vigilant, il y a très peu de données. Il y a une étude qui semble dire que ça peut faire flamber quand même le trouble psychotique. Par contre, quand ce sont des symptômes psychotiques congruents à l’humeur, par exemple une dépression délirante, là ça semble être intéressant et dans la grossesse et l’allaitement, on n’a pas de données, donc il faut être très vigilant.
(25) L’évaluation de base est très simple, on informe le patient. Normalement, si on prescrit hors AMM, vous le savez, il faut obtenir un consentement du patient, il faut bien lui expliquer. On discute des bénéfices, des effets secondaires. On explique qu’il peut y avoir des effets un peu curieux, des effets dissociatifs, que ce n’est pas grave, que ça s’arrête au maximum dans les deux heures. C’est totalement lié à l’effet des médicaments, et ça va passer. Le plus souvent, il n’y a pas de problème. On fait une petite anamnèse très simple. Il faut avoir une tension artérielle de repos et on fait un bilan hépatique et rénal de base si on doit prescrire de manière très régulière.
(26) C’est une administration hospitalière : hospitalisation complète ou hôpital de jour, mais vous pouvez aussi le faire en liaison ou aux urgences si vous êtes organisé pour ça. Et puis, pour la méthode d’administration, le patient doit être à jeun. La SFAR nous dit, à jeun depuis 6 heures pour les solides, 2 heures pour les liquides. C’est très excessif par rapport à d’autres pays où on ne demande pas quelque chose d’aussi élevé. Les préconisations de SFAR sont utiles pour nous dire qu’il n’y a pas besoin d’anesthésiste mais ils ont rajouté des arguments en termes de surveillance qui me semblent très excessifs. Vous pouvez les suivre néanmoins. La perfusion à seringue électrique, je l’ai déjà dit, 0,5 mg/ kg sur 40 minutes et en général, on évite d’aller au-delà de 50 mg, chez les patients obèses, par exemple.
(27) Dans le trouble dépressif résistant, on a deux phases, une phase d’induction et éventuellement une phase de maintenance. Lors de la phase d’induction, il n’y a pas un niveau de preuve très élevé pour savoir qu’est-ce qui est le mieux. Il n’y a pas d’essai randomisé qui a essayé différents protocoles, c’est très largement basé sur la pratique. Par exemple, à Toronto, le groupe de Roger McIntyre qui publie beaucoup fait six perfusions sur trois semaines, c’est-à-dire deux par semaine. Et à la troisième perfusion, si ça ne répond pas bien, on augmente la dose, on passe à 0,75 mg/ kg puis on fait deux perfusions de plus, et éventuellement, si ça ne marche pas bien, on rajoute deux perfusions de plus à une dose un petit peu plus élevée. À la fin des six perfusions, si il n’y a pas eu de réponse, on arrête, c’est que ça ne marchera pas, apparemment. Ça ne sert pas à grand chose d’augmenter les perfusions. Éventuellement, ce que je vous suggère, c’est de faire la kétamine avant d’avoir recours aux ECT, parce que c’est rapidement mis en place en trois semaines, le patient rentre à l’hospitalisation, vous commencez. Si ça marche, c’est très intéressant, et si ça ne marche pas, vous avez toujours les ECT derrière. Si ça a un peu marché, s’il y a une réponse au moins partielle, vous continuez en phase de maintenance, à raison d’une fois par semaine par exemple pendant quatre semaines, et puis vous espacez progressivement. Comme pour les ECT de maintenance, vous voyez combien de temps ça tient. Certains patients, au bout d’un moment, n’en auront plus besoin. Pour d’autres, vous allez partir sur un traitement au long cours. Face à des patients qui résistent à tous les traitements avec une pathologie qui est extrêmement sévère, dont vous connaissez toutes les conséquences psychologiques, sociales, financières, cérébrales, s’ils ont répondu, s’ils sont sortis de la dépression, ce n’est pas bien grave qu’ils reviennent tous les mois. On essaie de monter à Paul-Brousse, Villejuif, un hôpital de jour. Les gens rentrent le matin à jeun, font leur perfusion, sortent trois heures plus tard.
(28) Dans la crise suicidaire, ce qui semble se définir sur les essais que je vous ai présentés, c’est une à deux perfusions sur 24 heures à la dose habituelle, 0,5 mg/ kg sur 40 minutes. Ensuite, on surveille. Dans l’étude KETIS, on avait 40% de gens qui répondaient dès le début et qui étaient toujours en rémission six semaines après. Ça marchait très bien ; 10% pour qui ça ne marche pas du tout et 50% qui sont un peu entre les deux, mais au moins la moitié de ces 50% ont une évolution très favorable. Les deux tiers des patients qui vont recevoir de la kétamine pour crise suicidaire vont avoir une très bonne réponse. Si ça ne marche pas, ça n’est pas intéressant de multiplier les doses, sauf si on est dans le cadre d’un trouble dépressif résistant : là, on est dans le traitement précédent.
(29) La SFAR étant arrivée, il faut faire une surveillance cardiovasculaire et respiratoire, donc un petit monitoring ECG, saturation, tension artérielle. On surveille bien pendant les 40 minutes de perfusion, puis une heure après, et on garde le patient une heure de plus. Ensuite, le patient sort accompagné d’un adulte. Là aussi, dans les cliniques, par exemple à Oxford, les gens sortent au bout d’une heure. Avec le temps, avec un peu plus de pratique, je pense qu’on va assouplir notre niveau de surveillance.
(30) Les effets secondaires, le plus souvent, ne sont pas graves. Ils sont totalement transitoires, donc c’est important d’avoir informé les patients, ça réduit le stress. Simple réassurance, surveillance, si c’est très intense, couper la perfusion ou la ralentir, et vraiment, si c’est très intense, vous pouvez avoir recours à quelques médicaments en général par voie per os.
(31) Voilà ce que je voulais vous dire, donc ajoutez la kétamine IV à votre pratique ! C’est une molécule qui est différente des autres, qui peut marcher chez les gens chez qui les traitements classiques ne fonctionnent pas. Je pense qu’il ne faut pas attendre que les gens soient super résistants pour s’y mettre. Dans le traitement de la dépression notamment, premier antidépresseur, un deuxième, éventuellement un troisième d’une classe différente, une augmentation et puis si ça ne marche vraiment pas, il ne faut pas poursuivre les traitements inutilement et vous devez avoir recours à la kétamine IV assez rapidement et je pense, avant les ECT. C’est facile à utiliser. On utilise des médicaments bien plus complexes, bien plus problématiques tous les jours et à des doses importantes. Les risques à long terme devront être mieux étudiés, mais ça semble très limité. De nouvelles indications vont arriver quand on aura plus de preuves scientifiques, donc c’est bien dans un centre d’avoir la pratique de la kétamine, ça peut servir à d’autres indications. Il va y avoir aussi des nouvelles formulations, des nouvelles formes galéniques, notamment orales, qui seront beaucoup plus simples à utiliser, et éventuellement certaines pourront être utilisées à domicile. Dans la psychothérapie assistée par pharmacothérapie, ici par la kétamine, il n’y a pas un niveau de preuve énorme, il faut bien le dire, mais c’est quelque chose qui sera à l’étude dans les années qui viennent.
(32) Voilà ce que je voulais vous dire. N’hésitez pas à m’écrire si vous avez des questions supplémentaires, mais surtout, on va profiter du moment qui nous reste pour débattre tous ensemble. Je vous remercie de votre attention.
– Merci beaucoup pour votre présentation qui permet de déconstruire les préjugés qu’on peut avoir sur la kétamine, mais aussi de rassurer les futurs prescripteurs sur les modalités d’utilisation et sur les effets attendus. Alors, s’il y a des questions dans la salle, vous avez des micros qui sont juste en bas, au pied de la scène.
– Bonjour. Merci, David Sekeli. On va profiter d’être en workshop pour poser quelques questions. J’ai une question, j’en ai plusieurs, mais si je peux me permettre une première qui me vient. Est-ce que vous avez l’expérience de patients qui étaient résistants à l’eskétamine, qui ont répondu à la kétamine et d’autres qui ont répondu à la kétamine ou qui n’ont pas répondu à la kétamine et qui ont répondu à l’eskétamine ou votre expérience ou des données de la littérature ?
– Oui, merci beaucoup de cette question. Je n’ai pas l’expérience parce que c’est vrai que quand l’un ne marche pas en général, on ne passe pas à l’autre. On se dit que ça ne marche pas, on met tout le temps. et moi, chaque fois que j’ai vu faire ça, effectivement, on s’est arrêté, ça ne marchait pas. Au début, on avait commencé avec la kétamine, on n’a jamais pensé qu’il fallait passer à la eskétamine. Et c’était probablement une erreur, ça mériterait d’être testé. Maintenant, si on part sur la littérature scientifique, ça, c’est intéressant parce que, comme je l’ai montré, il semble se dessiner le fait que la kétamine IV est un peu plus efficace. Voilà. Donc moi, je ne serais pas dans le switch. Ma recommandation, c’est d’essayer d’emblée la kétamine IV. Alors à l’APHP, par exemple, de toute façon, on n’a plus de eskétamine. La Commission du médicament a décidé que c’était trop cher. Je n’en ai pas parlé, mais enfin, vous connaissez, la eskétamine, c’est quand même un coût important pour certains hôpitaux. C’est trop. La kétamine IV, à la PHP, c’est 50 centimes, la perte. La phase d’induction à 6 pertes, ça veut dire 3 euros le traitement. pour toute la phase d’induction, vous voyez ça ? Ça fait un traitement qui coûte une dizaine d’euros par an. C’est ridiculement rien par rapport à les traitements aujourd’hui en oncologie. Mais par rapport à la eskétamine, c’est beaucoup moins. Donc je trouve que dans la balance, quand on a la pratique de la kétamine IV, quand les équipes sont à l’aise pour poser une perte, des fois c’est un problème en psychiatrie, des endroits où un peu de mal a posé une perf, Mais quand on est à l’aise avec ça, voilà qu’on maîtrise et qu’on est rassuré sur le fait que ce n’est pas si compliqué. C’est bien toléré que des fois on a des trucs extraordinaires qui arrivent, une patient qui arrive, super déprimé. 40 minutes après, il est tout content. Tout va bien. C’est très impressionnant parfois, même c’est très surprenant pour les patients. Donc voilà, avec cette balance où ça peut aller très, très bien, très vite et ça ne coûte rien, c’est très bien toléré. Pourquoi faire la eskétamine ? Ce n’est même pas… Voilà, ce n’est pas juste. Ça ne marche pas. Je vais essayer le reste. passée directement à la kétamine IV. Alors par contre, ça m’amène à une petite précision, quand même les doses un petit peu plus élevées semblent un peu plus efficaces. Mais il ne faut pas monter trop parce qu’après c’est mal toléré. Dans les études observationnelles, dans le groupe de McIntyre par exemple dont je parlais qui a publié plusieurs séries de cas de chez eux, En moyenne, ils sont plutôt à 0,75 qu’à 0,5. C’est-à-dire très peu de gens qui restent à 0,5. Déjà, dès la troisième perf, il passe à 0,75. Après, au-delà de 1 mg, en général, la tolérance n’est pas très bonne. Et là, ça devient difficile pour les patients. Donc, la balance est moins favorable. Donc, n’hésitez pas à monter surtout pendant le traitement par kétamine racémique. Puis, si en ayant monté, en ayant bien suivi le protocole, ça ne marche pas. Il faut arrêter.
– J’avais une deuxième question. Est-ce que, j’imagine qu’il y a des patients résistants ou partiellement répondeurs, des patients déprimés et pharmaco-résistants partiellement répondeurs à la kétamine en IV, malgré l’augmentation de dose à 0,75 mg/ kg, est-ce que vous avez déjà alterné avec des ECT ? Parce que kéta/ ECT combinée, ça ne fonctionne pas, mais de faire un schéma de cure ECT en plus ou un schéma de cure rTMS En plus de la kétamine, c’était ma deuxième question.
– J’ai jamais fait ça, mais c’est une idée. Faudrait tester ça. C’est vrai que là aussi, au bout d’un moment, si la réémission reste partielle et qu’on n’arrive pas à avoir mieux, là aussi, en général, on arrête et on passe au traitement suivant, c’est-à-dire ECT. Est-ce que... Alors je pensais peut-être à un truc différent parce que dans la phase de maintenance des ECT, on pourrait très bien se dire, on rajoute à ce moment-là la kétamine. J’ai jamais fait, super idée. Il y a tout ce que je disais en conclusion, le protocole au long cours, comment il faut l’organiser, là on rentre dans un truc un peu vague. Mais ceci dit, c’est la même chose avec les antidépresseurs. La plupart des études randomisées, on a plein de données à court terme ou à moyen terme, dès que ça devient plus long. Les ECT c’est pareil, comment il faut faire au long cours, personne n’a fait de très très longues études randomisées. On a des études observationnelles, mais c’est beaucoup plus complet. Voilà. Et c’est pareil pour la kétamine. Il y a un grand flou sur comment il faut l’organiser. Le message, c’est plutôt, faites-le en fonction de la réponse du patient. Soyez guidé par le patient lui-même. Pour certains, ça va être des perfusions tous les mois. Pour d’autres, ça va être tous les trois mois. Pour d’autres, on va pouvoir arrêter. Ça va très bien se passer comme ce qu’on fait avec les antidépresseurs classiques. ou deux ans, trois ans, on arrête chez certains patients, se passe très bien pour d’autres, il faudra le poursuivre à vie. Merci pour ces questions.
– Alors, je vois qu’il y avait une question en ligne, mais peut-être que vous y avez déjà répondu pendant votre diapo. Chez les adolescents à passage à l’acte suicidaire itératif accompagné de scarification régulière, est-ce que la kétamine racémique a été expérimentée ?
– Alors effectivement, c’est, crise suicidaire, c’est complexe, c’est très hétérogène. Dans l’étude KETIS que je vous ai présentée, on a de très beaux résultats, on est chez l’adulte, d’abord. Et pas beaucoup d’ailleurs l’adulte âgé, taux d’âge moyen, c’est autour de 40 ans, la moyenne d’âge. C’est la crise suicidaire assez classique, unique. Voilà, ça, ça semble être une très bonne indication, ça marche bien. Bon, maintenant, quand on arrive effectivement, ou chez l’adolescent ou dans les troupes de personnalité borderline avec des crises suicidaires itératives, qu’est-ce qu’on fait ? Là, on n’a pas de données. On ne sait pas. Donc là aussi, il y aura une recherche à mener. Ce n’est pas dit que ce soit pas intéressant quand même. Alors pour revenir à la population, je pense que la prudence s’impose, je ne prescrirais pas en premier. Mais si c’est difficile, si la prise en charge est complexe, pourquoi ne pas essayer à un moment ? Ce serait dommage quand même. Il y a des données, je ne l’ai pas beaucoup développée là, par manque de temps, mais parlons-en maintenant. Il y a quand même quelques études chez l’adolescent. Il y a des données qui montrent que ça marche aussi bien que chez l’adulte. C’est important de le tester, par exemple dans la crise suicidaire ou dans le risque suicidaire, les antidépresseurs en dessous de 25 ans étaient associés à l’augmentation du risque d’idées suicidaires. On ne sait pas trop pourquoi. Ça marche très bien chez l’adulte, ça marche très très bien chez la personne âgée. Les antidépresseurs, ça prévient le suicide. En dessous de 25 ans, c’est non. Et donc il y a un grand mystère par rapport à ça, qui avait amené à cette fameuse black box à l’époque de la FDA, qui avait conduit à arrêter tous les antidépresseurs. Ça avait été aussi problématique dans l’autre sens. Alors, de se dire, est-ce que la kétamine, finalement, ça va avoir le même profil, c’est à dire très intéressant chez l’adulte, mais pas forcément chez l’adolescent. Ça ne semble pas être le cas. Bon, donc il y a des protocoles qui sont à l’étude pour savoir si c’est confirmé. Voilà, c’est clairement pas le premier traitement, première intention et surtout dans les cas très complexes, comme c’est décrit, moi je serai très prudent. Mais voilà, une fois qu’on a tout essayé, que rien ne marche, que le patient reste très, on est très inquiets pour lui, il est très suicidaire. Là, évidemment, la balance devient intéressante. On a tout essayé, rien ne marche. Pourquoi ne pas essayer la kétamine, comme dans ce cas-là ?
– Moi, j’ai une question par rapport au protocole kétamine dans la dépression résistante. Est-ce qu’on va utiliser la kétamine racémique IV en adjonction à un antidépresseur comme c’est le cas actuellement pour l’eskétamine qui s’utilise toujours avec un ISRS, ou est-ce que vous l’utilisez en monothérapie ?
– On l’utilise habituellement comme ça, c’est dans l’adjonction, parce qu’on a commencé à le faire comme ça. Mais je pense qu’il est possible qu’on change nos manières de faire. Pour la kétamine racémique, à ma connaissance, il y a une étude observationnelle, encore une fois le groupe de Toronto. Donc, ce n’était pas une étude randomisée, mais on regardait les gens qui pour X raisons avaient eu la kétamine en monothérapie, et puis ceux qui, le plus nombreux qu’il avait eu en adjonction d’un traitement antidépresseur, il n’y avait pas de différence en termes d’efficacité. Et puis peut-être une démonstration bien plus forte est sortie cette année quand même avec la eskétamine. Vous avez peut-être vu passer cette étude, une grosse étude de de Janssen, eskétamine à deux doses versus placebo en monothérapie. Totalement en monothérapie, c’est l’effet antidépresseur dans la dépression résistante est supérieure au placebo, à des niveaux qui sont tout à fait comparables aux études précédentes en adjonction d’antidépresseurs. Donc ça va dans le sens de pourquoi continuer à vouloir mettre un antidépresseur alors que c’est les gens qui n’ont pas répondu à ce type de molécules. C’est aberrant. Et donc au moins pour la eskétamine, ce que cette étude semble dire, c’est que si vous décidez de prescrire la eskétamine, arrêtez les antidépresseurs et passez à la eskétamine, c’est un traitement antidépresseur nouveau. Et c’est possible que ce soit aussi le cas pour la kétamine, du coup. C’est-à-dire qu’on devrait, devant l’échec des antidépresseurs, partir sur la kétamine, en monothérapie, ça ne semble pas amener quelque chose de le faire avec un antidépresseur ou de vouloir absolument trouver une molécule qui ne marche pas encore une fois, et puis qui multiplie les effets secondaires finalement. Niveau de preuve pas très fort, encore une fois, je voudrais pas, mais voilà, je pense qu’on va partir vers simplement de la monothérapie qui sera espacée, vous voyez, ça sera intéressant. Plutôt que de prendre un antidépresseur tous les jours, les gens recevront leur perf tous les mois pendant un certain temps, et rien d’autre.
– Bonjour Alexandra Famm au CPOA à Paris. Merci Fabrice pour ce topo très clair et surtout ses recommandations pratiques pour le protocole qu’on va utiliser puisque nous on est déjà convaincu depuis longtemps. Moi j’avais une question plutôt sur la littérature. Je suis étonnée pour une molécule qui a des effets secondaires transitoires certes, mais aussi intense que la kétamine. Pourquoi l’essentiel des essais cliniques randomisés s’est fait contre placebo ? Il y a vraiment très très peu d’études contre midazolam. Donc, je voulais avoir ton avis sur comment lire ces études où là, le fait de deviner son groupe est quand même plus évident que dans d’autres essais cliniques randomisés, avec d’autres produits.
– Oui, alors, la réponse est un peu dans ta question quand même. C’est-à-dire qu’effectivement, l’aveugle est moins évident les études versus placebo quand les gens ont de la dissociation. Mais tu vois l’étude par exemple que j’ai présenté KETIS, c’était que 10%. La plupart n’en avait pas. Et dans le groupe placebo, tu avais des gens qui avaient des nausées. Je ne sais pas pourquoi, il y en avait deux qui avaient un épistaxis, c’est possible sous placebo, c’est-à-dire. Donc on a des trucs étonnants. Il faut toujours regarder quand même les effets secondaires sous placebo parce qu’ils sont quand même aussi très, très importants. Et donc la capacité, l’erreur de cette étude, une petite erreur, elle était très bien menée, mais on n’a pas demandé aux gens de deviner leur groupe. Ce qu’on fait actuellement, je ne l’ai pas dit, mais on a une autre étude avec la buprénorphine, dans la crise suicidaire, dans la même idée de tester un effet sur la douleur psychologique avec une molécule qui est différente. Un mécanisme différent, supposément différent. Et dans cette nouvelle étude, ce qu’on demande aux patients, c’est ce que vous avez deviné votre groupe. On l’avait pas fait pour la kétamine, mais donc c’est possible qu’ils auraient plus souvent deviné leur groupe quand ils étaient sous kétamine que sous placebo, mais pas toujours, parce qu’encore une fois, l’effet le plus marquant qui permet de repérer son groupe, qui est la dissociation, n’est pas un effet systématique, c’est de loin de là, nous, 10% seulement. Donc oui, t’es à raison. Et c’est pour ça que beaucoup d’études maintenant, en fait, utilisent le midazolam, qui donne un sentiment de vertige, qui a quand même un effet. Alors, il y a une étude, midazolam, qui est une benzo. Il y a une étude qui vient de sortir où il n’y avait pas de différence entre midazolam et kétamine. Il y a des études qui sont négatives, ça arrive. Peut-être aussi parce que midazolam a quand même des effets positifs, même dans le cadre de la dépression. C’est la complexité de la… Il faut quand même être vigilant que… Ceci dit dans le trouble bipolaire l’effet placebo est très très faible et il est possible qu’il est sous groupe de patients qui répondent super bien à la kétamine. indépendamment de l’effet placebo. C’est un point essentiel. Merci, Alexandra.
– Est-ce qu’il y a d’autres questions ? Moi, j’en ai peut-être une dernière. Alors, je sais qu’on n’est pas en session JPPA, mais c’est mon cœur de gériatre qui parle. On a dit qu’il y avait des troubles cognitifs liés à la kétamine de façon très rare. Déjà, est-ce qu’on a une idée de la réversibilité à l’arrêt du traitement ? Et ma deuxième question, c’est de la même façon qu’on adapte la posologie de kétamine quand on traite la douleur aigu, on utilise un dosage plus faible chez la personne âgée en milligrammes/ kilo. Est-ce que c’est la même chose pour la dépression résistante ? Est-ce qu’il faudrait adapter le 0,5 mg/ kg à 0,25 ou 0,3 pour la personne âgée ?
– Oui, c’est ça. Alors pas beaucoup d’études chez la personne âgée, toujours pareil. Donc il va falloir qu’un s’y colle pour faire une grande étude chez la personne âgée et les mêmes recommandations du coup de prescription, c’est-à-dire commencer doucement et augmenter. Donc moi, j’ai pas la pratique d’avoir soigné des personnes très âgées avec une dépression résistante, que je ne vais pas pouvoir partager mon expérience là-dessus, mais ce que je proposerais, ça serait de commencer tout doucement, commencer à 0,2 mg/kg, et puis peut-être que du coup on ne va pas partir sur une phase d’induction de 6 perfusions, mais on va aller un petit peu plus loin, on va peut-être faire 10 perfusions en prenant le temps d’augmenter et ajuster à la tolérance. C’est une recommandation de bon sens, ça repose sur pas beaucoup de science. Sur les troubles cognitifs, ça reste encore une fois très très rare. Donc on n’a pas beaucoup de recul, on n’a pas qu’est ce qu’il faut faire, comme toujours, comme il y a des effets secondaires, on va arrêter. Pareil, s’il y a des problèmes hépatiques très sévères, ou des problèmes urinaires très sévères, comme on voit chez les gros consommateurs de kétamine, qui sont encore une fois des doses qui n’ont rien à voir. C’est 10 fois les doses qu’on utilise, mais eux, ils l’utilisent tous les jours, vous voyez, ou plusieurs fois par semaine. Donc ils prennent des quantités monstrueuses. Je vais revenir d’ailleurs, j’ai un petit truc à dire là-dessus, mais l’idée, c’est d’arrêter. Alors après, est-ce que ça persiste ? Je pense qu’on n’a pas assez de recul par rapport à ça. Mais encore une fois, c’est très rare. Et puis, c’est bien plus rare qu’avec les ECT. C’est pour ça que moi, je propose de l’utiliser avant les ECT. C’est mon avis personnel, ce n’est pas un reco de société savante. On verra avec le temps si ça apparaît bien clairement, mais c’est ça. Sur les personnes usagères de kétamine, peut-être certains, vous pourrez se dire ah, six jours, une clinique ou un hôpital de jour kétamine, j’ai avoir plein d’usagers de kétamine qui vont venir venir taper à la porte. Il y a peu de chance, sinon il n’y a aucune chance parce que eux, ils utilisent des doses bien plus importantes. Voyez, quelqu’un qui a besoin d’utiliser de la kétamine, là, tous les jours, il ne va pas venir prendre rendez-vous avec un docteur, ne pas être sûr que vous le preniez. Et pour au final, même si il arrive à vous convaincre de l’utiliser ou de le prescrire, vous allez donner des micro-doses. Ça va être insupportable pour lui ou pour elle. Il va falloir qu’il sorte consommer. C’est beaucoup plus simple de l’acheter dans la rue, à des doses bien plus importantes. Malheureusement. Mais dans un cadre thérapeutique, vous n’aurez pas ce problème. Et si vous l’utilisez aux urgences, parce que certains commencent à l’utiliser aux urgences, même s’il n’y a pas beaucoup d’études, mais c’est le projet au CPOA, à Saint-Anne, mais il y a des centres en France, je crois, à Tours, ils le font déjà. Bon, encore une fois, n’ayez pas d’inquiétude, vous n’allez pas avoir tous les consommateurs de kétamine qui vont débarquer aux urgences en demandant leur kétamine, parce que ça ne les intéresse pas dans ce cadre. C’est microdose pendant 40 minutes. Ils prennent 10 fois la dose d’un coup, vous voyez. Pas intéressant du tout de venir aux urgences. Bon surveillez quand même vos doses de kétamine. Il faut bien suivre le parcours kétamine. Il y a des vols de kétamine à l’hôpital, comme des vols de morphine. Il faut quand même être vigilant. Mais ce n’est pas les patients qui volent. Il faut faire attention au circuit du médicament.
– Merci beaucoup pour votre intervention. Merci encore d’être venu si tôt et je vous souhaite une bonne fin de congrès. Merci.
– Bonne journée. Au revoir.