Usage médical de la kétamine – l'exemple de la Norvège
En novembre dernier, le Dr Lowan Stewart était invité par PAREA à Bruxelles pour parler de l'exemple norvégien dans l'implémentation nationale du traitement de la dépression résistante par kétamine
Cet article s’insère dans un dossier complet à propos de la kétamine, abordant des témoignages de patients et la retranscription d’une communication du Pr Jollant à destination des médecins-psychiatres.
Ceci est la retranscription traduite de l’anglais de l’intervention du Dr Stewart. Son intervention, ainsi que l’ensemble du workshop organisé par PAREA “From Lagging to Leading, Mental Health Innovation Made In Europe” est disponible en ligne sur YouTube – l’intervention démarre à 39:05.
Aujourd’hui, je vais aborder l’histoire du développement de la psychothérapie assistée par la kétamine en Norvège et son impact potentiel sur la mise en œuvre d’autres thérapies assistées par psychédéliques à l’échelle européenne. Les deux intervenants précédents ont évoqué le besoin actuel : la dépression est la première cause d’invalidité dans le monde, et environ 30 % des personnes ne répondent pas aux traitements médicamenteux classiques. Près d’un million de personnes se suicident chaque année, soit plus que le nombre de victimes de toutes les guerres et catastrophes naturelles réunies. Pourtant, depuis la découverte de l’électrochoc il y a une centaine d’années, aucun nouveau traitement psychiatrique n’avait été aussi efficace, jusqu’à l’arrivée de la kétamine.
La kétamine est principalement un antagoniste des récepteurs NMDA, synthétisée pour la première fois en 1962 comme alternative à la phencyclidine. Approuvée par la FDA en 1970, la kétamine est devenue l’un des médicaments les plus utilisés au monde. Elle figure sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS. Elle est classée comme anesthésique dissociatif en raison de sa propriété unique d’induire une sensation de déconnexion, un détachement du corps, associée à de profonds effets psychédéliques psychoactifs lorsqu’elle est utilisée à dose sub-anesthésique.
De nombreuses recherches portent sur les différents mécanismes d’action de la kétamine. Les mécanismes connus, d’après ces recherches, sont assez similaires à ceux observés avec d’autres psychédéliques classiques, notamment l’augmentation de la neuroplasticité, la normalisation des réseaux neuronaux fonctionnels et probablement d’autres mécanismes psychologiques similaires, à partir de l’expérience subjective.
Le protocole de traitement associant la kétamine et la psychothérapie est très similaire à celui requis pour d’autres médicaments psychédéliques. Il y a donc un processus de sélection, une préparation, l’expérience psychédélique sous supervision, puis l’intégration psychologique… Cela requiert également la même infrastructure physique et la même formation des professionnels de santé que pour les autres traitements psychédéliques.
La première utilisation de la kétamine en psychiatrie a été rapportée en 1973 par une équipe iranienne s’intéressant aux effets psychologiques transformateurs de la molécule. Cela a coïncidé avec l’interdiction de la recherche et de l’usage clinique des psychédéliques par l’ONU en 1970. Parallèlement, l’approche biomédicale a été initiée à Yale avec le premier essai contrôlé randomisé en 2000, démontrant un effet antidépresseur rapide en quelques heures ou jours, contrairement aux antidépresseurs classiques qui nécessitent des semaines ou des mois. Les recherches se sont poursuivies à l’Institut national de la santé mentale et dans de nombreux autres centres. De nombreux essais contrôlés randomisés ont été menés auprès de milliers de participants. L’effet est important pour la dépression résistante au traitement. Son action est rapide, ses effets antidépresseurs persistent bien après l’élimination du médicament de l’organisme, et selon la population, environ deux tiers des patients y répondent et un tiers connaissent une rémission. Cependant, l’obtention d’un consensus sur cette pratique a pris du temps.
L’Association américaine de psychiatrie a publié en 2017 une déclaration soutenant l’utilisation de la kétamine générique pour la dépression résistante au traitement. Le manque de financement de l’industrie pharmaceutique pour un médicament générique a retardé son adoption. Plusieurs autres rapports de consensus internationaux et nationaux ont été publiés depuis. Plus récemment, le Collège Royal des psychiatres du Royaume-Uni a approuvé son utilisation, se basant sur des données suffisantes et l’ampleur de son effet. Mais dans la plupart des pays, l’utilisation de la kétamine reste hors indication et largement inaccessible. Le problème réside dans le manque d’accès et d’infrastructures à l’échelle mondiale pour la mise en œuvre de ce traitement. Son utilisation hors indication entraîne un manque de financement de l’industrie pour l’approbation de nouvelles indications. Ce traitement n’est généralement pas remboursé par l’État et représente un nouveau paradigme thérapeutique, très différent de la simple prescription d’un antidépresseur oral à un patient qui doit s’y habituer. Son accès public est sporadique, son accès privé limité, et les protocoles et pratiques sont extrêmement variés.
Nous avons élaboré une stratégie norvégienne visant à (1) faciliter l’accès à ce traitement dès maintenant et (2) à développer l’infrastructure du système de santé psychédélique à travers le pays. En 2017, j’ai entrepris un travail de lobbying auprès des acteurs du système de santé norvégien afin de créer un comité chargé de faciliter l’accès public au traitement. Cette initiative a été accueillie avec scepticisme. J’ai donc ouvert une clinique privée pour permettre aux patients d’y accéder, et cette initiative a finalement été soutenue par l’Ordre des médecins, qui l’a reconnue comme une pratique professionnelle rigoureuse fondée sur les preuves. Nous avons ouvert la première unité publique de kétamine, une unité dédiée au traitement de la dépression résistante au traitement (DRT), en 2020, puis l’avons transformée en unité de soins ambulatoires en 2021. À ce jour, nous y avons traité environ 500 patients, la plupart avec des résultats positifs et un bon profil de sécurité. En 2022, nous avons soumis une demande d’évaluation des technologies de santé car, bien que le traitement soit gratuit dans l’unité publique, il n’était pas remboursé. Les ressources nécessaires ont donc dû provenir de notre service de psychiatrie, qui a dû puiser dans d’autres ressources. Parallèlement, nous avons lancé le Réseau norvégien pour les antidépresseurs à action rapide. Cette initiative visait à communiquer avec les acteurs du système de santé et à les mobiliser, à approfondir les connaissances et à parvenir à un consensus. Ce réseau a réuni des psychiatres de renom issus de tous les grands hôpitaux et régions sanitaires de Norvège, qui se réunissent mensuellement pour discuter de la mise en œuvre. Nous avons publié l’évaluation de notre unité publique dans notre revue médicale et avons également rendu public le protocole utilisé dans notre unité de kétamine, qui imposait une psychothérapie concomitante pour l’admission au programme. Nous avons également eu l’idée, afin de mettre en œuvre concrètement le traitement, de solliciter un financement public pour un essai contrôlé randomisé multicentrique, incluant les 10 principaux hôpitaux du pays dans toutes les régions sanitaires. Et nous avons obtenu ce financement ! Le recrutement débutera début 2026. Il y a quelques semaines, nous avons dispensé la formation à tous les hôpitaux. Cela nous a donc permis de mettre en place l’infrastructure nécessaire à (1) l’essai contrôlé randomisé (ECR), qui possède une valeur scientifique indépendante, et (2) de créer une unité de kétamine formée dans chaque grand hôpital du pays, où des traitements cliniques pourraient être administrés. En juin 2025, nous avons reçu le rapport de l’agence des médicaments, l’évaluation des technologies de la santé, qui a conclu que la kétamine était non inférieure à l’électroconvulsivothérapie (ECT), le traitement de référence, coûtait environ deux fois moins cher, était préférée par les patients et présentait un bon profil de sécurité. Ainsi, en août 2025, la direction de la santé a approuvé l’utilisation hors AMM de la kétamine racémique pour la dépression résistante au traitement, ce qui a permis une mise en œuvre quasi immédiate à l’échelle nationale. L’élément crucial est que le remboursement concerne le traitement lui-même. Le médicament est très bon marché, son coût est de quelques euros par traitement. Mais c’est le processus de traitement, intégré au traitement, qui sera remboursé par le système de santé.
Il est également important de noter que la Norvège, comme de nombreux autres pays européens, n’a pas opté pour le remboursement du Spravato sur la base d’une analyse médico-économique. Malgré de multiples tentatives de Janssen pour obtenir un remboursement, celui-ci est resté lettre morte. Mais en Norvège, nous payons pour la version la moins chère. Les critères d’approbation sont les suivants : (1) tous les patients doivent participer à un essai clinique ou leurs données doivent être enregistrées dans un registre ; (2) cette décision de remboursement sera réévaluée en 2028 en fonction des résultats.
Je pense que notre expérience avec la kétamine peut servir de modèle pour le déploiement d’autres médicaments psychédéliques en Europe. D’autres psychédéliques arrivent et nous devons nous y préparer. La kétamine peut nous permettre de combler le fossé entre les besoins importants des patients et la longueur et le coût du processus réglementaire. Nous pouvons également mettre en place l’infrastructure physique et, surtout, les ressources humaines nécessaires à ce type de médicaments, et ce, de manière à garantir un accès public et universel aux patients, afin que ce traitement ne soit pas uniquement disponible dans le secteur privé ou dans des lieux très spécifiques. Les registres de données sont essentiels pour harmoniser les données de sécurité et d’efficacité. Nous pouvons élaborer des recommandations cliniques nationales et régionales sur les meilleures pratiques et continuer à tirer des enseignements de notre expérience. Parallèlement aux traitements, nous pouvons poursuivre l’exploration des lacunes en matière de connaissances cliniques et de recherche dans ce domaine, en utilisant un médicament déjà approuvé, fort d’un historique de 50 ans d’innocuité dans un cadre réglementé.
En résumé, je pense que ce type de solution peut jeter les bases du succès et du déploiement d’autres traitements psychédéliques en Europe. Nous pouvons ainsi continuer à aider les personnes qui en ont le plus besoin actuellement.